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厦门医保最高可报50万元经验做法走在全国前列

时间:2019-11-02

城乡基本医疗保险一体化,全民大病保险制度的建立,结算方式的创新……厦门的医疗保险具有一定的领先经验和做法。

近日,由国务院参赞处特聘研究员、中国医疗保险研究会会长、原人力资源和社会保障部副部长王东进率领的国家医疗保险评估专家组来到厦门,对厦门基本医疗保险制度建设进行调查和评估。副市长李栋梁会见了王东进及其一行。通过听取汇报和实地调查,评估专家组充分了解了厦门市多层次全民健康保险体系的建设,充分肯定了厦门市的健康保险模式,认为有许多亮点和一些经验与做法处于全国前列,值得借鉴。

厦门市自1997年开始城镇职工基本医疗保险制度改革以来,实行了市级和门诊统筹。自2007年以来,城镇居民、未成年人、农村居民和大学生逐步纳入医疗保险范围,实现了城乡统筹,建立了全民医疗保险制度。截至2013年12月,共参保296.54万人,其中职工192.1万人,城乡居民104.4万人。

突出显示1

全民健康保险水平不断提高。

2008年7月,厦门市政府决定将以前由卫生部和商业保险公司负责人承担的新型农村合作医疗转移到人力资源和社会保障部进行管理和处理。管理体系整合后,将通过统一筹资标准、统一医疗保险待遇、统一资金管理和统一信息网络四个“统一”,逐步实现城乡居民基本医疗保险一体化。其中,统一筹资标准后,现行的城乡居民医疗保险筹资标准为每人每年500元,其中包括城镇居民、农村居民、未成年人和大学生。其中,390元的财政补贴标准提前三年完成,超过国家下达的任务。

完善居民门诊统筹体系,缩小城乡收入差距。目前,城乡居民门诊医疗费用报销水平已达到50%。2013年,城乡居民门诊医疗保险免赔额将从1000元下调至700元。“500元基层医疗机构门诊费用报销政策”在全国尚属首例。参保人员在定点社区医疗机构门诊所发生的基本药物费用、一般医疗费用和常规检查费用不得超过500元,由社会统筹医疗基金全额报销,有效减轻慢性病、常见病和医疗购买困难人群的医疗费用负担。

我们将采用复合结算方式,推进支付制度改革。厦门医疗费用结算采用总量控制、服务项目支付、服务单位支付、疾病类别支付的综合结算方式,有效遏制了医疗费用的过度增长。

创建健康账户并激活个人账户来存款。该省率先建立了医疗保险健康账户。原来的个人医疗账户仅限于支付个人医疗费用、体检和购买药品的功能。它进一步扩大到用于他和他的家庭成员之间的全面健康保护,从最初的"保护个人"功能扩展到"保护家庭"。

专家组意见:十八大报告明确提出要完善全民基本医疗保险制度,整合城乡居民基本医疗保险制度,完善社会保障管理体系,使人民获得“更可靠的社会保障”。经过多年实践,厦门不仅成功完成了城乡医疗保险总体规划,构建了城乡一体化的全民医疗保险体系,实现了医疗保险由“人人享有”向“公平享有”的转变,还创造性地制定了“基本医疗机构门诊医疗保险基金500元报销”和健康账户政策,从而在增强医疗保险制度公平性、提高医疗保险质量和效率方面走出了具有厦门特色的医疗保险之路。

亮点2

大病医疗保险减轻患者负担

厦门建立了覆盖全市职工、外籍职工和城乡居民的多层次医疗保险体系,以“基本医疗保险为主体,大病保险为补充,自费医疗费用补贴为支持”,满足不同群体的支付水平和医疗需求。三级医疗保险根据累计医疗费用按比例报销。它们不区分疾病,涵盖所有疾病。被保险人可以获得医疗赔偿,无论是轻微疾病还是严重疾病。

建立覆盖全体人口的大病保险制度,防止因病致贫和因病返贫的风险。自1997年建立职工大病补充医疗保险以来,2010年首次建立了城乡居民大病补充医疗保险制度。大病保险由市社保中心作为集体投保人,以参保人为参保人,统一向保险公司办理大病保险,当参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用时,职工大病保险赔偿95%,最高赔偿40万元;城乡居民大病保险支付80%,最高支付35万元,基本医疗保险最高支付限额为10万元。职工健康保险和城乡居民健康保险综合保险水平分别达到50万元和45万元,是去年全市职工平均工资和城镇居民可支配收入的8倍以上。

建立参保自费医疗费用困难补助制度,补助对象包括参加基本医疗保险的低收入家庭、残疾人、五保供养、“三无”(无劳动能力、无收入来源、无力供养、赡养、扶养)人员,月养老金低于1617元且70岁以上的居民。在医疗保险的一年内,如果上述人员的自费医疗费用超过一定数额,将给予50%-70%的补贴,最高补贴金额为1万元。迄今为止,已有约2万名参保人员受益于自费医疗费用补贴,补贴总额超过6000万元,有效缓解了贫困参保人员医疗费用的财务负担。

专家组点评:厦门多层次医疗保障体系模式思路清晰,层次分明,体现公平、健康、可持续发展。

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